Direction Départementale
des Affaires Sanitaires et Sociales
Meurthe-et-Moselle
Formulaire d'inscription
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Voie et nom de voie
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Tél professionnel
Courriel
Professions médicales et paramédicales (actif, inactif ou retraité)
Médecin généraliste
Médecin pédiatre
Autre médecin spécialiste
Spécialité
Interne en médecine
Etudiant(e) en médecine
Année d'étude en cours
1
2
3
4
5
6
Infirmier(e) D.E.
Etudiant(e) en soins infirmiers
Année d'étude en cours
1
2
3
Aide-soignant(e) D.E.
Autres situations
Autre profession (en activité ou retraité)
Précisez votre profession
Sans profession
Secteurs géographiques où vous souhaitez intervenir : (plusieurs choix sont possibles, cochez une ou plusieurs croix)
Meurthe-et-Moselle
Secteur de Briey
Secteur de Jarville La Malgrange
Secteur de Laxou
Secteur de Longwy
Secteur de Luneville
Secteur de Nancy
Secteur de Pont-A-Mousson
Secteur de Saint Max
Secteur de Toul
Secteur de Vandoeuvre
Disponibilité entre le 12/11/2009 et le 15/02/2010 (cochez les croix pour les périodes de vacation où vous seriez disponible)
Une vacation équivaut à 4 heures.
Novembre
12-Nov
13-Nov
14-Nov
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Après-midi
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Décembre
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