Direction Départementale
des Affaires Sanitaires et Sociales
Vosges
Formulaire d'inscription
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Tél portable
Tél professionnel
Courriel
Professions médicales et paramédicales (actif, inactif ou retraité)
Médecin généraliste
Médecin pédiatre
Autre médecin spécialiste
Spécialité
Interne en médecine
Etudiant(e) en médecine
Année d'étude en cours
1
2
3
4
5
6
Infirmier(e) D.E.
Etudiant(e) en soins infirmiers
Année d'étude en cours
1
2
3
Aide-soignant(e) D.E.
Autres situations
Autre profession (en activité ou retraité)
Précisez votre profession
Sans profession
Secteurs géographiques où vous souhaitez intervenir : (plusieurs choix sont possibles, cochez une ou plusieurs croix)
Vosges
Secteur de Golbey
Secteur de La Chapelle Aux Bois
Secteur de Neufchateau
Secteur de Rambervillers
Secteur de Remiremont
Secteur de Saint Die Des Vosges
Secteur de Thaon Les Vosges
Secteur de Vittel
Disponibilité entre le 12/11/2009 et le 15/02/2010 (cochez les croix pour les périodes de vacation où vous seriez disponible)
Une vacation équivaut à 4 heures.
Novembre
12-Nov
13-Nov
14-Nov
15-Nov
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Après-midi
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29-Nov
30-Nov
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Décembre
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31-Dec
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